一、關于定點醫療機構欺詐騙保套保典型案例

案例1：經查，沭陽縣建陵社區衛生室存在藥品進銷存不符；診斷不走流程、濫開大處方亂收費；賬目混亂，并大量使用基外藥品等違規行為。

沭陽縣醫療保障局依據《沭陽縣醫療保險定點門診服務協議》第二十五條規定，對其作出如下處理：1.約談該衛生室負責人池某；2.扣除日?？己朔?span>5分；3.收繳違約金500元；4.責令一周內整改到位；5.非基藥等五個問題移交至縣衛健局核查處理。

案例2：經查，沭陽茆圩醫院存在超限制癥收費；超標準收費；虛列費用；串換項目等違規行為。

沭陽縣醫療保障局依據《沭陽縣醫療保險定點醫院服務協議》規定，對其作出如下處理：1.醫保違規費用13133.45元不予結算；2.限期一個月整改到位。

案例3：經查，泗陽縣裴圩鎮瓦房村衛生室存在收集參保人員社會保障卡的違規行為。

泗陽縣醫療保障局根據《2018年泗陽縣醫療保險定點門診服務協議》第二十七條第五款的規定，對其作出如下處理：1.扣日?？己朔?span>10分；2.繳納違約金1000元；3.暫停醫保結算服務一個月。

案例4：經查，泗陽縣盧集鎮高集村衛生室存在違規刷卡、多收診療費以及留置參保人員醫?？ǖ冗`規行為。

泗陽縣醫療保障局根據《2018年泗陽縣醫療保險定點門診服務協議》相關規定，對其如下處理：1.繳納違約金1500元；2.扣日?？己朔?span>15分；3.暫停醫保刷卡服務1個月。

案例5：經查，泗陽同濟醫院存在將不符合住院指征的參保人員收治入院的違規行為。

泗陽縣醫療保障局根據《2018年泗陽縣醫療保險定點醫院服務協議》第五十三條第六款，對該醫院醫院作出如下處理：1.追繳已撥付醫保資金79823.13元；2.繳納違約金79823.13元。

案例6：經查：:泗洪縣城西人民醫院存在重復收費、項目超標準收費、限定類審核項目問題、部分項目違規問題以及超醫保限定規定藥品支付等違規情況。

泗洪縣醫療保障局根據2018年《泗洪縣醫療保險定點醫院服務協議》、2019年《泗洪縣醫療保險定點醫院服務協議》、以及《社會保險法》相關規定對其作出以下處理：1.以上違約情況相關醫保費用281676.97元退回基金；2.繳納違約金84503.09元；3.限期整改。

案例7：經查，泗洪縣佳寶婦產醫院存在重復收費、項目超標準收費、超醫保限定規定藥品支付等違規情況。

泗洪縣醫療保障局根據2018年《泗洪縣醫療保險定點醫院服務協議》、2019年《泗洪縣醫療保險定點醫院服務協議》、以及《社會保險法》相關規定對其作出以下處理:1.以上違約情況相關醫保費用89820.35元退回基金；2.繳納違約金26946.11元；3.限期整改。

案例8：經查，泗洪縣石集醫院存在西藥開具中成藥處方、重復收費、4人不在床等違規情況。

泗洪縣醫療保障局根據2019年《泗洪縣醫療保險定點醫院服務協議》相關規定對其作出以下處理: 1.以上違約情況相關醫保費用21245.23元退回基金；2.繳納違約金12000元；3.限期整改。

二、關于定點藥店欺詐騙保套保典型案例

案例9：經查，沭陽華恒大藥房存在購藥人持他人社會保障卡購藥時，未對購藥人基本信息進行核對并登記；藥品實際庫存與進銷存系統信息不一致；將生活用品通過串換名稱方式進行刷卡結算等違規行為。

沭陽縣醫療保障局依據《沭陽縣醫療保險定點藥店服務協議》第二十二條一款、五款及第二十三條一款規定，對其作出如下處理：1.扣除日?？己朔?span>20分；2.收繳違約金2000元；3.暫停醫保服務1個月；4.責令限期一周整改到位。

案例10：經查，宿遷市浩翔醫藥有限公司存在擺放生活用品（一次性口罩無備案）、食品（蜂蜜、葡萄糖）的違規行為。

宿豫區醫療保障局根據《社會保險法》第三十一條，《宿遷市社會醫療保險服務協議管理辦法》第22條規定，對其做出如下處理：1.扣日?？己朔?span>5分；2.繳納違約金500元。

案例:11：經查，宿豫區永久大藥房有限公司存在擺放生活用品食品；經銷存不一致等違規行為。

宿豫區醫療保障局根據《社會保險法》第三十一條，《宿遷市社會醫療保險服務協議管理辦法》第22條規定，對其做出如下處理：1.扣日?？己朔?span>5分；2.繳納違約金500元。

案例:12：經查，宿遷市益壽康大藥房有限公司存在貨架擺放枸杞蜂蜜等食品、藥品進銷存不一致等違規行為。

宿豫區醫療保障局根據《社會保險法》第三十一條，《宿遷市社會醫療保險服務協議管理辦法》第20條、第22條規定，對其做出如下處理：1.扣日?？己朔?span>5分2.繳納違約金500元。